Приложение № 1
к Инструкции

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПРОПУСКА
ДЛЯ ВЪЕЗДА В ЗАТО Г.СЕВЕРОМОРСК ГРАЖДАНИНА Российской Федерации
(для временного пребывания без последующей регистрации 
на территории ЗАТО г. Североморск)

Главе ЗАТО г.Североморск
или
Начальнику Североморского местного гарнизона

от _________________________________
(фамилия, имя,
___________________________________,
отчество, дата рождения заявителя)
проживающего по адресу: ____________
___________________________________
___________________________________
(место жительства заявителя)
Прошу Вас выдать пропуск моему (ей)_____________________________________
                                                                                                             (степень родства)
___________________________________________________________________________;
(гражданство, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
паспортные данные: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________;
(серия, номер, кем и когда выдан)
постоянно проживающему (ей) по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________.
Цель приезда: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________.

Срок пребывания с «__» ________ 20_ г. по «__» ________ 20_ г.
Адрес пребывания: ______________________________________________________ 
Транспорт _____________________________________________________________.
                                    (указать транспорт, на котором приглашаемое лицо въезжает в ЗАТО)
Я, ___________________________________________ обязуюсь, что приглашаемое мною лицо покинет территорию ЗАТО г. Североморск по истечению срока действия пропуска. 
По истечении срока действия пропуска я, обязуюсь в 3-дневный срок возвратить его по месту выдачи или лицам дежурно-вахтенной службы КПП.
Даю согласие на автоматизированную обработку моих персональных данных, а также осуществление проверки информации, необходимой для оформления в установленном порядке разрешения для въезда на территорию закрытого административно-территориального образования;
Прилагаемые мной к заявлению документы, подтверждающие наличие родственных отношений или обоснованность нахождения на территории ЗАТО г. Североморск:
1. Копии документов, подтверждающих родство с приглашаемым лицом.
2. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации.
3. Иные документы, подтверждающие обоснованность нахождения на территории ЗАТО г. Североморск.

«_____» _____________________ 20___ г.                        ______________________
						(Подпись заявителя)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИГЛАШАЕМЫМ ЛИЦОМ

Я, ________________________________________________________сообщаю, что
                             (фамилия, имя, отчество)
-	в отношении  меня не  возбуждено, возбуждено  уголовное  дело  за  совершение 
                                             (ненужное зачеркнуть)
 преступлений против государственной власти и (или) иного тяжкого, особо тяжкого преступления,
-	не имею,    имею  неснятую     или   непогашенную   судимость  (за исключением 
  (ненужное зачеркнуть) 
случаев, если гражданин постоянно проживает на территории закрытого образования, и покину его в связи с назначением ему наказания в виде лишения свободы по решению суда);
-	не нахожусь,   нахожусь   на   учете  в   наркологическом   или   психиатрическом  
              (ненужное зачеркнуть) 
(психоневрологическом) лечебно-профилактическом учреждении (за исключением случаев, если гражданин, его супруг (супруга) или близкие родственники постоянно проживают на территории закрытого образования).
Я, _________________________________________________________________________
                                                                         (фамилия, имя, отчество)
-	ознакомлен с условиями особого режима в закрытом административно-территориальном образовании и ответственностью за их нарушение;
-	согласен на автоматизированную обработку моих персональных данных, а также осуществление проверки информации, необходимой для оформления в установленном порядке разрешения для въезда на территорию закрытого административно-территориального образования;
-	предупрежден, что сообщение о себе ложных сведений или предоставление поддельных документов влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

«_____» ___________________ 20___ г.                              _________________________________
						                  (Подпись приглашаемого лица)